Ziektekosten - Offerte individueel

Ingangsdatum
 
Gegevens verzekeringsnemer
Aanhef: Dhr. Mevr.
Voorletters
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Burgerlijke stand
Geboortedatum
Telefoon overdag
Sofinummer
E-mailadres
Beroep
Naam werkgever
 
Te verzekeren personen
 
  Man Vrouw
Voorletters
Achternaam
Sofinummer
Geboortedatum
 
  Man Vrouw
Voorletters
Achternaam
Sofinummer
Geboortedatum
 
  Man Vrouw
Voorletters
Achternaam
Sofinummer
Geboortedatum
 
Svp alle gezinsleden hierbij invullen. Kinderen tot de leeftijd van 18 jaar zijn hierbij gratis meeverzekerd.
 
Premiebetaling via automatische incasso - bankgironummer
Rekeningnummer
 
Verzekering in Natura / Restitutie van zelf betaalde nota's.
 
Eigen risico
 
Aanvullende dekkingen gewenst
 
Tandartskosten aanvullende dekking
Extra fysiotherapie aanvullende dekking
 
Ivm opzegging huidige verzekering
Polisnummer
Verzekeringsmaatschappij
 
 
Bij vermelding van de bedrijfsgegevens geeft u ons machtiging uw werkgever te informeren over een collectieve ziektekostenverzekering voor zijn werknemers waardoor u een fikse korting op de premie tegemoet ziet.

Inschrijven gratis nieuwsbrief





Contactgegevens

Mario Snieder Consultancy
Pr. Constantijnstraat 2
2676CB Maasdijk
Nederland
T +31 (0)174 613 132
GSM +31 - (0)6 - 22 15 40 59